Mer information
Den tredje dagen av behandlingen skulle han få två olika dropp parallellt under 24 timmar. Ett mindre dropp med läkemedlet, och ett tre gånger större för vätskebalansen. De både droppen förväxlades dock så att mannen fick hela mängden läkemedel på åtta timmar men bara en bråkdel av vätskan. Felet upptäcktes och åtgärdades då snabbt. Patienten fick inte några men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada på grund av överdoseringen av cellgift.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att det innebär en ökad risk för förväxling när båda droppen gavs i likadana aggregat (kopplingen mellan patient och pump). Dessutom förbereddes droppen av en person och administrerades av en annan.
För att liknande inte ska hända igen överväger verksamheten att inte använda cellgifts-aggregat till vätskedropp och påminner om läkemedelsrutinen.