Mer information
Droppet gavs via en PVK (perifer venkateter) i armvecket, men utan att koppla på en så kallad infusionspump. En sådan pump larmar om vätskan skulle hamna under huden i stället för i venen. Järndroppet hamnade under huden på kvinnan och orsakade en större bestående missfärgning i huden.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som en allvarlig undvikbar vårdskada. Orsaken bedöms vara att riktlinjen om att inte sätta PVK i armvecket och att använda infusionspump inte följdes.
Verksamheten informerar medarbetarna, upprättar en kontroll av genomläsning av riktlinjer och stående informationspunkt om aktuella avvikelser i återkommande veckobrev. Händelsen lyfts också på en obligatorisk utbildningsdag.