Mer information
En remiss för bedömning hos specialist skickades, men eftersom det inte tydligt framgick att PEVA behövde uteslutas erbjöds barnet inte tid förrän två månader senare. Vid undersökningen konstaterades att barnet hade PEVA och gipsbehandling påbörjades direkt. Gipsningen ledde till rodnad och man provade därför stödskena, vilket inte räckte för att rätta till problemet. När barnet var fem månader genomfördes en mindre operation för att förlänga hälsenorna.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Fördröjningen ledde till ett längre vårdförlopp med risk för sämre resultat än om diagnos och behandling hade satts in tidigare.
Bakomliggande orsaker bedöms bland annat vara att remissen var otydligt formulerad samt att läkaren hade begränsad erfarenhet och inte fått tillräcklig introduktion inför sin kliniska tjänstgöring. Verksamheten har genomfört flera åtgärder, bland annat förbättrad introduktion och utbildning för läkare samt förstärkta rutiner kopplade till händelsen.