Mer information

Efter några dagar när huden kontrolleras igen upptäcks trycksår grad två, vilket både är smärtsamt och gör att kvinnan får ett större behov av omvårdnad.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Om rutinen med att varje dag inspektera huden hade följts, hade kvinnan sannolikt inte fått trycksår.

Orsaken bedöms vara att rutinen med daglig inspektion inte följdes. För att minska risken för att det händer igen vidtar verksamheten flera åtgärder. Bland annat får medarbetare genomgå en digital utbildning om trycksår med krav på godkänt resultat på kunskapsprovet efteråt.