Anmälan rör en patient som insjuknade med plötslig smärta i benen från höften ner i fötterna samt nedsatt kraft i benen. Patienten sökte akut på Enköpings lasarett, och blev undersökt där läkare kontaktade neurologjouren på Akademiska sjukhuset och patienten skickades dit för vidare bedömning. På Akademiska sjukhuset undersökte man patienten noggrant, men man hittade inte orsaken till besvären. Patienten skickades tillbaka till Enköpings lasarett. Där märkte man att pulsen saknades i benen och att benen var kalla. Man gjorde en röntgen och upptäckte en propp i bukaortan. Patienten skickades igen till Akademiska sjukhuset, till kärlkirurgen, som tog bort proppen. Efter behandlingen kunde patienten skrivas ut från sjukhuset.
Internutredningen visade att händelsen berodde på att man vid flera tillfällen missade varningstecken på dåligt blodflöde i benen. Det gjorde att diagnosen blev försenad.
Verksamheterna ser över rutinerna, detta för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria