Mer information

Kommunikationsbristerna beror på att det blir en blandning av både muntlig och skriftlig kommunikation bland narkospersonalen, att det hänvisas till informella rutiner samt att operatören byts strax före operationen. När bristerna under pågående operation uppdagas avbryts proceduren. Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada om operationen hade fortskridit. Verksamheten har utarbetat en omfattande handlingsplan för rutiner vid både muntlig och skriftlig kommunikation för att undvika liknande händelser.