Mer information
Region Kronoberg har gjort en Lex Maria-anmälan efter att en patient som vårdades på ett av regionens sjukhus avlidit till följd av en försenad diagnos av förstoppning.
En äldre patient lades in på en vårdavdelning på grund av svåra ryggsmärtor som inte kunde hanteras i patientens boende. Patienten hade en nedsatt kognitiv förmåga, och eftersom vårdpersonalen inte inhämtade kompletterande information från andra källor missades viktig omvårdnadsinformation. Dokumentationen av omvårdnaden var också bristfällig.
Under vårdtiden uppmärksammades inte att patienten inte hade avföring. Fokus låg i stället på smärtlindring av ryggbesvären. Efter nästan en vecka på avdelningen blev patienten allt mer orolig, fick bröstsmärtor och började kräkas. Vid undersökning konstaterades att buken var uppspänd, och en röntgenundersökning visade en omfattande förstoppning.
När diagnosen ställdes var patienten inte längre mottaglig för medicinsk behandling och bedömdes vara för skör för operation. Patienten avled inom ett dygn. Dödsorsaken bedömdes vara en lunginflammation som uppkommit till följd av förstoppningen och de kraftiga kräkningar som den orsakat.
För att minska risken för att en liknande händelse ska inträffa igen har flera delar av omvårdnadsprocessen analyserats. Åtgärder planeras inom de områden där brister identifierats. Dessa omfattar reviderade checklistor, förbättrad introduktion för medarbetarna, breddinförande av handhållen dokumentation i journalsystemet, översyn av befintliga riktlinjer samt interna utbildningsinsatser.
Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.