Mer information
Patienten, en man i 70-årsåldern, vårdades under hösten 2025 på sjukhus till följd av en ohållbar hemsituation och falltendenser i hemmet. På avdelningen uppvisade han fortsatt tilltagande förvirring och var ostadig på benen. Någon fallriskbedömning utfördes dock inte på avdelningen och det saknas dokumentation av vidtagna fallförebyggande åtgärder.
Under vårdtiden inträffade ett fall som inte uppmärksammades. Vidare undersökning visade att mannen hade fått en skallfraktur och en hjärnblödning. Patienten avled några dagar senare till följd av dessa skador.
Mot bakgrund av detta har verksamheten förbättrat sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken för att en liknande händelse inträffar i framtiden.