Mer information
Till följd av att det blivit ett hål på urinblåsan fick mannen ha urinkateter i en vecka efteråt, vilket orsakade obehag och smärta under tiden han hade katetern.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Orsaken bedöms vara att övervakningen av muskelavslappningen hos patienten brast, liksom kommunikationen mellan personalen på operationssalen. Den bakomliggande orsaken till detta var upplevd stress.
För att undvika att något liknande händer igen uppdaterar verksamheten rutinerna för säker kommunikation på operationssalen för att fungera även vid stressade situationer. Inför varje operation går personalen igenom en checklista (WHO-checklista för säker kirurgi) och det kommer att göras tillägg i checklistan avseende behovet av muskelavslappning.