Mer information
Under vårdtiden upplevdes kvinnan vara förvirrad, ha svårigheter med språket och ökad fallrisk. När patienten var färdigbehandlad och skulle skrivas hem brast flera rutiner och hemtjänsten informerades inte om tidpunkten för patientens hemkomst. Patienten föll i hemmet igen, vilket upptäcktes först två dygn senare av hemtjänsten som fick ta sig in med hjälp av polis. Kvinnan var då uttorkad, hade förmaksflimmer och hade drabbats av urinvägsinfektion vilket ledde till ytterligare sjukhusvård och väsentligt ökat vårdbehov.
Verksamhetens utredning visar att det fanns flera brister i utskrivningsprocessen, bland annat brister i introduktion och stöd till nya medarbetare, samt brister i kommunikation i samband med vårdövergång. Om tolk hade använts under vårdvistelsen hade det kunnat öka patientens medverkan i samband med utskrivningen och på så sätt minskat risken för händelsen.
Verksamheten genomför utbildningsinsatser och förtydligar rutiner i samband med utskrivning för att åtgärda bristerna.