Avsaknad av initial riskbedömning och bristfällig dokumentation vid trycksår och nutrition

Mer information

En äldre dam med demens inkommer akut från sitt boende på grund av smärta och svullnad i ett knä med begränsad mobilisering sedan tre dagar. Patienten har sedan tidigare bensår på underbenen och trycksår på hälarna, hon är underviktig och kan till och från inte äta själv. Patienten vårdas inneliggande Hon har en infektion i knäleden vilken behandlas på operation vid flera tillfällen.

Sjukhuset har brustit i att dokumentera hur omvårdnaden ska anpassas efter patientens specifika riskprofil (demens, risk för malnutrition och befintliga sår). Då dokumentation brister går det inte att klarlägga när ett trycksår i nedre delen av ländryggen (sacrum), kategori 2, har uppkommit.

Vid en tidigare diagnostik av omvårdnadsrisker och tidig och tydligare dokumentation kring omvårdnad hade kliniken kunnat identifiera risker och minimerat faran för att patienten utvecklat ett trycksår i sacrum tidigare.

Patienten bedöms därmed ha drabbats av en undvikbar vårdskada, på grund av bristande inledande dokumentation kring omvårdnad, bristande följsamhet till rutiner för kliniska stöd och sena förebyggande åtgärder vid trycksår.

Sjukhuset har vidtagit följande åtgärder för att minska risken för att liknande händer igen:

• Säkerställa utbildning för sjuksköterskor inom omvårdnadsprocesser, omvårdnadsdiagnostik och främja omvårdnadsplanering samt involvera undersköterskor.

• Erbjuda utbildning inom olika demensdiagnoser och bemötande av dessa. Främja och öka följsamheten till e-utbildningen inom dokumentation och omvårdnad.

• Öka följsamhet till Regionalt vårdprogram; Trycksår, förebyggande åtgärder och behandling samt säkerställa ökad följsamhet till klinikens fastställda nutritionsrutiner.