Mer information
Kvinnan skickas hem och när buksmärtorna kvarstår efter två dagar hänvisas hon till kvälls- och helgmottagningen. Någon röntgenundersökning görs inte. Efter ytterligare cirka två veckor söker kvinnan åter vård för buksmärtan och då beställs en datortomografi – en skiktröntgen. Den visar på tarmvred och kvinnan opereras.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Kvinnan – med känd riskfaktor i och med sin tidigare gastric bypass – har flera gånger och över tid sökt vård för ihållande buksmärta. Att diagnos och åtgärd dröjde har inneburit betydande obehag och lidande både fysiskt och psykiskt.
Orsaken bedöms vara att man inte tillräckligt uppmärksammade kvinnans riskprofil.
För att händelsen inte ska upprepas genomför verksamheten flera utbildningar och tydliggör att patienter som genomgått en gastric bypass ska betraktas som riskgrupp och att tröskeln till beslut om att göra skiktröntgen ska vara låg.