Mer information
Då upptäcks en 7 mm stor förändring i vänster lunga, vilket nämns i röntgenutlåtandet och därefter noteras i journalen. Kvinnan flyttas sedan till vårdavdelning för vård av sin njursjukdom men förändringen i lungan rapporteras inte vid överflyttningen. När kvinnan fyra månader senare åter röntgas som deltagare i en forskningsstudie har förändringen i lungan växt till 12 mm. Hon utreds då enligt vårdförloppet för lungcancer och får kurativ strålbehandling utan säker diagnos.
Händelsen anmäls enligt Lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Fördröjningen bedöms inte ha påverkat prognosen, men en så stor förändring på lungan borde ha följts upp på en gång.
Orsaken till fördröjningen bedöms vara att bifyndet på röntgenundersökningen inte noterades och rapporterades över till mottagande verksamhet. För att minska risken för liknande händelser informerar verksamheten om händelsen samt lyfter fram vikten av att sammanställa relevant information till mottagande verksamhet vid överflytt av en patient.