Mer information
Eftersom blodtryck och syremättnad sjunker blir han kvar på akutmottagningen några timmar för observation innan han flyttas till en vårdavdelning. Först efter sex timmar på avdelningen görs en undersökning av urinblåsan som visar att den är övertänjd. Mannen får då tillfälligt en kateter och drabbas inte av några men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom en övertänjd urinblåsa kan innebära risk för infektion och problem med urinblåsan.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande kommunikation och överrapportering mellan olika vårdteam på akutmottagningen samt avdelningen. Mannens personliga assistenter kan också ha bidragit till falsk trygghet.
För att minska risken för att händelsen upprepas genomför verksamheten utbildning och informerar medarbetarna på arbetsplatsträff och pulsmöte.