Mer information
Det dröjde tre timmar innan kvinnan blev undersökt av läkare trots att hon var allmänpåverkad och hade högt troponinvärde (ett protein som tyder på skada på hjärtat). Vid undersökningen framkom stark misstanke om aortadissektion (bristning i aortans inre kärlvägg). Det gjordes en akut ultraljudsundersökning på plats och sedan en skiktröntgen, som bekräftade misstanken. Kvinnan blev snabbt allt sämre och fördes till intensivvårdsavdelning. Efter att hon först drabbats av cirkulatorisk kollaps (otillräcklig blodförsörjning till kroppen) lyckades man stabilisera henne inför operation.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Att läkarbedömningen dröjde innebar även att diagnos och behandling dröjde. Det kan ha bidragit till att kvinnan hann drabbas av cirkulatorisk kollaps.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara systembrister kopplade till hur patienter ges prioritet, flödesledning, kommunikation och övervakning av patienter och provsvar. För att undvika att det händer igen förtydligar verksamheten sina rutiner och förstärker rollen för driftsansvarig läkare.