Anmälan rör en patient som sökte på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset med bröstsmärta, smärta upp mot käkarna och hade svimmat. EKG och blodprover var normala, så patienten skickades hem. En remiss skrevs till vårdcentralen för uppföljning. På vårdcentralen hade patienten fortfarande ont i bröstet och ett nytt blåsljud hördes på hjärtat. Ett blodprov visade högt pro-BNP, så patienten skickades tillbaka till akuten. På akuten gjorde man en skiktröntgen av lungorna, men den visade inget fel. Patienten skickades hem igen och skulle göra ett ultraljud av hjärtat senare. Nästa dag granskade man röntgenbilderna igen och såg att aortan var vidgad. Det bedömdes som en aortadissektion. Patienten opererades direkt och det gick bra.
Internutredningen visade att det blev en fördröjning i diagnosen. Patienten behövde söka vård flera gånger. Verksamheterna har sett över sina rutiner för denna diagnos och förtydligade dem. Detta gjordes för att öka säkerheten för patienterna.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.