Mer information
Patienten fick stanna på vårdavdelning för observation över natten. Vid inskrivningen dokumenterades båda PVK och vid utskrivning nästa dag dokumenterades de som avvecklade. Men dagen efter noterade en sjuksköterska inom kommunen att en PVK var kvar, trots att den enligt dokumentationen hade tagits bort. PVK:n togs bort och patienten drabbades inte av några men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. En kvarglömd PVK innebär risk för infektion och blodpropp.
Bakomliggande orsaker till händelsen är flera. Dels den lokala praxisen om att behålla två PVK efter operation, dels att kommunikationen mellan undersköterska och sjuksköterska brast. Sjuksköterskan dokumenterade att båda var borta utan att verifiera det. För att undvika att något liknande händer igen förtydligar verksamheten rutinerna för dokumentation och avveckling av PVK. PVK som inte längre behövs ska omedelbart avvecklas och kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) ska användas för att bekräfta att information har mottagits och förståtts.