Mer information
Vid födseln är båda barnen vid liv och andas själva, men under det första dygnet försämras barnens andning kraftigt (svår andningssvikt). Trots intensiv behandling avlider ett av barnen dagen efter på grund av lungkollaps.
En intern utredning visar att händelsen hade kunnat få en annan utgång om behandling med surfaktant, ett ämne som påskyndar lungornas mognad hos nyfödda, hade satts in tidigare. Utredningen konstaterar samtidigt att barnets tidiga födsel och tillväxthämning innebar ett betydande medicinskt risktillstånd.
Händelsen har anmälts enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Under vårdtiden uppstod flera fördröjningar som innebar att surfaktantbehandling inte kunde ges tidigare, vilket kan ha påverkat utfallet.
Verksamheten har vidtagit flera åtgärder utifrån de identifierade bakomliggande orsakerna för att minska risken för att något liknande ska ske igen. Bland annat genom scenarioträning och nya metoder för stöd i bedömning.