Mer information
Under behandlingstiden blev kvinnan successivt mer trött och yr. Efter den fjärde behandlingen hittades hon medvetandesänkt i sitt hem och fördes till sjukhus. Där konstaterades att hon hade utvecklat ketoacidos, ett livshotande tillstånd som kan uppstå vid kraftigt förhöjt blodsocker. Kvinnan återhämtade sig och fick inga bestående men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom otillräcklig uppföljning av diabetes kan leda till allvarliga komplikationer.
Bakomliggande orsaker bedöms vara brister i rutiner för behandling mot illamående hos patienter med diabetes samt i uppföljningen av diabetes under cancerbehandling.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten diskuterat händelsen med medarbetare, uppdaterat sina rutiner och infört en checklista vid nybesök.