Mer information
I detta fall genomfördes den första blodsockerkontrollen först när barnet var cirka fem timmar gammalt, trots att det enligt gällande rekommendationer ska göras senast vid tre timmars ålder.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, då uteblivna eller fördröjda kontroller kan leda till att lågt blodsocker inte upptäcks i tid. Barnet drabbades inte av några men till följd av det inträffade.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till gällande rutiner och riktlinjer.
För att minska risken för liknande händelser genomför verksamheten utbildningsinsatser för berörd personal.