Mer information
De första proverna kunde inte analyseras utan fick tas om. Proverna visade på lågt natriumvärde men detta uppmärksammades inte förrän efter 36 timmar. Då sattes behandling in. Patienten blev bättre och kunde opereras för sin höftfraktur utan komplikationer.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då avvikande provsvar som inte uppmärksammas kan ge allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande faktorer bedöms vara bristande följsamhet till rutiner, bristande rutiner, diagnostiskt fel samt bristande kommunikation. Verksamheterna har vidtagit åtgärder för att minimera risken för att detta händer igen.