Mer information
Efteråt blev mannen sämre i sina andra sjukdomar. Det togs beslut om att han skulle vårdas på ett korttidsboende där han kunde få vård av Sjukhus hemma innan han kunde komma hem. Mannen behövde syrgas men när han skulle transporteras till boendet missades att skicka med honom syrgas. När han kom fram var andningen ansträngd och syremättnaden låg. Mannen hämtade sig när han fick syrgas.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker beror på bristande kommunikation i samband med utskrivningen. Verksamheten har påbörjat ett arbete som rör säker utskrivning för att förebygga fel vid utskrivningsprocessen.