En tidigare kejsarsnittad kvinna inkommer fullgången med långvarig vattenavgång och värkar. Förlossningen präglas initialt av uteblivet framåtskridande innan värkstimulering påbörjas. Ett komplicerat förlopp leder till flera försök att avsluta förlossningen med sugklocka. Barnet föds svårt påverkat och avlider efter två dygn. Hos kvinnan uppstår blödning med cirkulatorisk påverkan. Uterusruptur misstänks och bekräftas vid akut operation med blödning i buken.
De viktigaste bakomliggande orsakerna bedöms vara kommunikationssvårigheter i en pressad situation utan tydlig överblick i det akuta skedet och sen misstanke om uterusruptur. Åtgärdsförslagen i handlingsplanen inriktar sig på bakomliggande orsaker.