Mer information
Under följande månader sökte kvinnan vård vid flera tillfällen. Vid ett besök upptäcktes en förändring på en äggstock och en ultraljudsundersökning genomfördes. Vid ny kontroll efter 3 månade hade förändringen försvunnit och uppföljning bokades inte.
Först efter en ny remiss från primärvården i september 2023 gjordes en ny undersökning. Den visade inga tecken på cancer.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom uppföljning enligt vårdprogram inte genomfördes vid flera tillfällen. Bristerna kan ha försvårat möjligheten att upptäcka ett återfall i tid.
Utredningen visar brister i remisshantering och dokumentation. Verksamheten vidtar nu åtgärder för att förbättra rutinerna och tydliggöra uppföljningen av patienter.