Mer information
Vid tillfället skulle ingen vätska dras från kroppen. Endast den dialysvätska som tillfördes under behandlingen skulle tas bort – cirka 0,4 liter.
Vid inställningen av dialysmaskinen blev det fel och den ställdes in på att ta bort 4 liter vätska. Under behandlingen drogs därför 3,6 liter vätska ur blodbanan. Patienten mådde illa och kräktes men fick inga bestående men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som den stora vätskeförlusten innebar.
Den bakomliggande orsaken bedöms vara bristande följsamhet till rutiner. Verksamheten arbetar vidare med att regelbundet diskutera rutinerna tillsammans med medarbetarna för att förebygga att liknande händelser inträffar igen.