Mer information
Mannen behövde 2 liter syrgas i minuten och fick en portabel flaska med sig vid lunchen. När han var tillbaka på rummet kopplades syrgasen inte om till det fasta systemet. När mannen larmade upptäcktes att syrgasflaskan var tom och man kopplade omedelbart om till det fasta systemet. Mannen fick inga men av det som hänt.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom det fanns risk att mannen drabbats av syrebrist.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att rutiner för att koppla om från portabel syrgasflaska till fast system inte följdes av oklara orsaker. Verksamheten vidtar åtgärder kopplade till möjliga bakomliggande orsaker som hög arbetsbelastning och bristande kommunikation, för att undvika att något liknande händer igen.