Mer information
Detta uppmärksammandes inte förrän 12 timmar senare. Barnet lades in på neonatalavdelningen och fick behandling för det höga bilirubinvärdet. Barnet drabbades inte av några men.
Händelsen anmäls enlig lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom ett så högt bilirubinvärde vid födseln kan ge hjärnskador om det inte uppmärksammas och behandlas i tid.
Bakomliggande faktorer bedöms vara bristande kunskap om högt bilirubinvärde från navelsträngsprovtagning samt bristande rutiner för uppföljning av avvikande provsvar som inte förekommer så ofta. Verksamheten har utfört utbildningsinsatser för personalen samt gjort en rutin hur avvikande prover ska hanteras för att undvika att det händer igen.