Mer information
En patient som varit med om en obevittnad skidolycka och sannolikt varit medvetslös hade fått skador i ansiktet. Trots att patienten uppgav ryggsmärta och troligen varit med om ett allvarligt trauma fokuserade omhändertagandet på skallskador. Först senare när patienten fick återkommande ryggsmärta upptäcktes en kotfraktur. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Det är oklart hur skidolyckan hade gått till men patienten hade sannolikt blivit kortvarigt medvetslös, fått minnesförlust och synliga ansiktsskador. Skadorna talade för att patienten varit med om ett allvarligt trauma men då patienten var vaken vid det första undersökningstillfället uppfattades inte allvarlighetsgraden och något traumalarm aktiverades inte. Omhändertagandet kom därför att fokusera på den misstänkta skallskadan, vilket förstärktes när röntgen av hjärnan visade på blödning innanför skallbenet. Fokuseringen på skallskadan kan ha bidragit till att risken för andra skador i ryggraden underskattades.
Vid bedömningen på akutmottagningen uppgav patienten ryggsmärta, men vid undersökning uppfattades nervsystemets funktion vara normal och någon tydlig ömhet över ryggraden noterades inte. Den samlade skadebilden föranledde därför inte någon utredning av ryggraden. Först när patienten fick återkommande ryggsmärta genomfördes kompletterande bilddiagnostik, och då upptäcktes en instabil kotfraktur.
De berörda verksamheterna har genomfört åtgärder för att stärka det traumarelaterade omhändertagandet. Vården har betonat vikten av självständiga bedömningar vid varje vårdövergång.
Patienten har fått behandling för de skador som traumat orsakade.