Mer information
Under aktuellt ingrepp användes titthålsmetod med kanyl för att blåsa upp buken. Till dels beroende på kvinnans viktnedgång var instrumentet svårhanterat och beslut togs att göra en öppen operation. Efter snitt påträffas en stor blödning i buken och situationen blir urakut. Kvinnan drabbas av två hjärtstopp som hävs, och specialistläkare från flera discipliner tillkallas. Det visar sig att det uppstått en skada på stora kroppspulsådern som oavsiktligt orsakats av instrumentet som användes. Kvinnan drabbas av flera komplikationer i efterförloppet, och är ännu inte fullt återställd.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då kvinnan drabbades av en allvarlig vårdskada orsakad av felaktig hantering av ett operationsinstrument.
Bakomliggande orsaker till det inträffade bedöms vara bristande rutiner och kunskap kring användandet av instrumentet.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten informerat medarbetare om händelsen i lärandesyfte, och tagit fram nya riktlinjer för utbildning i användning av instrumentet.