Mer information
Vid katetersättningen uppstod en blödning som kom att leda till parafimosis, ett tillstånd där förhuden fastnar i ett bakåtdraget läge och orsakar svullnad och smärta. Tillståndet kräver snabb behandling, men i detta fall uppstod en fördröjning, och patienten behövde därför föras till ett annat sjukhus för att få åtgärd.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Den medförde ett ökat vårdbehov samt smärta och lidande för patienten, men besvären blev övergående.
Bakomliggande orsaker bedöms vara utebliven uppföljning efter katetersättning, bristande systematik vid inspektion av kateter och underliv samt brister i kommunikation och dokumentation.
För att minska risken för liknande händelser förtydligar verksamheten bland annat rutiner för dokumentation och utbildar medarbetarna i dessa.