Mer information
Röntgensvaret visade förändringar i njurbäckenet som först bedömdes kunna bero på blodkoagler, alltså samlat blod. När bilderna granskades igen i samband med byte av nefrostomi i juli uppmärksammades att förändringarna i stället kunde vara tecken på tumör. En urolog, läkare med specialistkunskap om urinvägarna, kontaktades och en fortsatt utredning beställdes med datortomografi (DT), en mer detaljerad röntgenundersökning.
Remissen för den fortsatta utredningen märktes inte som ett standardiserat vårdförlopp (SVF) för cancer, vilket innebär att utredningen inte prioriterades som den skulle. Fördröjningen ökade när patienten avbokade sina undersökningar, utan att detta följdes upp eller meddelades ansvarig verksamhet.
I början av september 2025 lades kvinnan in akut av annan anledning. Då uppmärksammades att den planerade cancerutredningen inte hade genomförts. Nya undersökningar beställdes och resultaten visade misstanke om att sjukdomen hade förvärrats. Det innebar att behandling av cancern hade fördröjts.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker bedöms vara brister i remisshantering och uppföljning.
För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheterna åtgärder för att förbättra remissrutinerna, särskilt kopplat till standardiserade vårdförlopp, samt stärka patientens delaktighet i vården.