Mer information
Ambulans tillkallades cirka åtta timmar efter olyckan. Patienten undersöktes i hemmet och bedömdes vara i behov av sjukhusvård. Transport till akutmottagningen ordnades med sjuktransport.
Vid ankomsten till akutmottagningen hade patienten uttalade smärtor i nacke och rygg. En datortomografi (CT) visade frakturer i ryggen.
Utredningen visade att patienten borde ha omhändertagits mer skyndsamt med hänsyn till skadehändelsen och de kvarstående besvären. Fördröjningen innebar risk för att ryggskadan skulle förvärras och medförde onödigt lidande under väntetiden och transporten.
Utredningen identifierade också brister i journalföringen. Dokumentationen var ofullständig, vilket försvårade analysen av händelseförloppet och bedömningen av de medicinska överväganden som gjorts.
Verksamheten har vidtagit åtgärder för att stärka bedömningen av patienter efter fallskador samt förbättra dokumentationen i syfte att minska risken för liknande händelser i framtiden.