En patient i 80-årsåldern sökte akut vård. Vid undersökning noterades nytillkomna symtom och patient lades in i väntan på röntgenundersökning. På grund av bristande kontroller till följd av oklar planering avseende uppföljning och bristande följsamhet till rutiner upptäcktes inte patientens försämring. Patienten förflyttades till intensi…
En patient hade gjort en biopsi på en hudförändring som påvisade cancer. Enligt rutin planerades en kompletterande operation för att ta bort ett större område. Vid denna operation tog man bort vävnad från fel lokalisation. Detta upptäcktes ett halvår senare och patienten genomgick då ny operation. Ingen tumörvävnad kunde påvisas.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient funnen medvetandesänkt i hemmet bedöms på akutmottagning som intoxikation, bejakas även av patienten. Beslut att avvakta med CT hjärna och patienten läggs in på akutvårdsavdelning för observation. Ordinerade kontroller av vitalparametrar utförs och vakenhet bedöms men dokumenteras inte. Vid rond påföljande dag är patienten försäm…
Patient söker sin vårdcentral under februari för viktnedgång. Vid besöket tas blodprover som visar sänkt njurfunktion samt högt kalkvärde. Behandlande läkare kontaktar patienten med anmodan att öka sitt vätskeintag samt ta nya prover för uppföljning. Denna provtagning blir inte av och patienten söker sedan akutmottagningen flera tillfäll…
Patient som söker sin vårdcentral i april på grund av långdragna övre luftvägsbesvär, besvärande huvudvärk, trötthet samt kräkningar och ljuskänslighet. Det finns viss misstanke om retning av hjärnhinnorna men denna misstanke avskrivs efter undersökning samt då blodprover inte pekade på allvarlig infektion. Patienten misstänks ha virusor…
En patient hade regelbundna kontroller efter en tidigare operation för malignt melanom. Patienten bedömdes ha utvecklat metastaser efter provtagning från en förändring som ingav klinisk misstanke om recidiv och planerades för onkologisk behandling och operation. Vid förnyad granskning av bilddiagnostik, cytologi och sjukdomshistoria fram…
En patient sökte akut på grund av smärta i höger axel och tryck över bröstet. Patienten hade symtom som vid pågående hjärtinfarkt men detta uppmärksammades inte direkt vid ankomst utan patienten fick vänta på läkarbedömning. När diagnosen ställdes fördes patienten till annat sjukhus för akut behandling. Fördröjningen kan ha bidragit till…
Ett barn sökte vid upprepade tillfällen barnakuten på grund av smärta och svårigheter att kissa. Besvären bedömdes bero på inflammation i könsorgan och fick barnet fick behandling med smärtlindring och avlastande urinkateter vid två tillfällen. Trots insatt behandling och även inneliggande vård kvarstod och tilltog symtomen. Vid senare b…
En patient sökte akutmottagningen på grund av andningsbesvär, bröstsmärta och oro för luftvägsinfektion. Patienten var inte svensktalande och medföljande anhörig tolkade. Vi ankomst bedömdes patienten stabil och triagerades till bedömningsteamet. På grund av högt inflöde fördröjdes läkarbedömning, korrekt bedömning av EKG och diagnosen a…
Anmälan gäller en patient som genomgått ett större ortopedkirugiskt ingrepp. Trots tydlig indikation för blodproppsförebyggande behandling skrevs patienten ut utan att sådan behandling ordinerats. Några dagar efter hemkomsten drabbades patienten av ett plötsligt hjärtstopp. Efterföljande obduktion visade blodproppar i lungorna.
En patient i 55-årsåldern remitterades för behandling av en hudförändring. Diagnosen av en elakartad hudförändring fördröjdes då en rekommendation om operation inte uppfattades av behandlande läkare.
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen avser en man från norra länsdelen där radiologiska förändringar i lungorna förenliga med misstänkt tumörsjukdom inte uppmärksammades vid upprepade uppföljningar.
Patient som skrivs ut efter att ha vårdats för hjärnblödning. Efter kontakt med neurokirurgen har behandling med koagulationshämmande läkemedel tillfälligt satts ut, med planerad uppföljning med ny datortomografisk undersökning av hjärnan om fyra veckor.
Fallet rör en patient under 15 år. Vid två undersökningar i rad upptäcktes inte att en hörntand låg fel i käkbenet. Det medförde att hörntanden växte fram i fel riktning och skadade roten på en framtand så allvarligt att tanden inte gick att rädda. Barnet har sedan fått tandreglering med förtur för att ersätta den förlorade framtanden.
En äldre kvinna med tidigare tarmcancer får försenad diagnos av ny tjocktarmscancer. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.
En ung person inkom till akutmottagningen med smärta och svullnad i vänster ljumske. Man bedömde tillståndet initialt som ljumskbråck. Patienten lades in för planerad operation.
En yngre person har under en period av två år upprepade gånger sökt vård för återkommande bröstsmärtor. Vid samtliga vårdtillfällen uteslöts akut allvarlig sjukdom, och besvären bedömdes som exempelvis reflux, muskulär smärta eller ångestrelaterade symtom.
En äldre patient utreddes under våren 2025 för blod i urinen. Vid undersökningar noterades avvikande fynd, men de bedömdes inte som misstänkt cancer. Därför genomfördes inte vävnadsprov eller andra kompletterande diagnostiska undersökningar.