Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

341 träffar

Resultat

Allvarlig Felaktig diagnos

PVK togs inte bort vid utskrivning

Region Skåne

I februari 2024 inkom en kvinna i 90-årsåldern med demenssjukdom till Skånes universitetssjukhus varvid hon fick två perifera venkatetrar (PVK). Vid hemgång till särskilt boende missade vårdpersonal att avlägsna den ena PVK:n. Detta upptäcktes vid återkomsten till boendet och PVK:n avlägsnades utan men för patienten.

Allvarlig Felaktig diagnos

Uppföljning av prostatacancer missades

Region Skåne

Våren 2018 fick en man i 70-årsåldern strålbehandling på grund av prostatacancer, på Skånes universitetssjukhus i Lund. Efter strålbehandlingen remitterades mannen tillbaka till urologogin för fortsatt uppföljning. Remissen kom dock inte fram vilket upptäcktes först fem år senare. Efterföljande kontroller visade att mannen under tiden in…

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos (RÖ 2024/6813)

Region Östergötland

Mamma boende i annan region kontaktar 1177 där tjänstgörande sjuksköterska är anställd inom Region Östergötland. Mamman är orolig för sin tonårige son som sista veckorna blivit allt mer trött och har gått ned i vikt. Sonen har ingen aptit, kräks och är i princip sängliggande. Sjuksköterskan hanterar ärendet utifrån beslutsstöd under rubr…

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos av bröstcancerrecidiv

Region Jämtland Härjedalen

En patient med tidigare genomgången bröstcancer drabbas av återkomst av sjukdomen i tidigare operationsärr. Diagnosen fördröjs med månader på grund av felhändelser inom flera olika vårdverksamheter i regionen. För patienten har detta inneburit försenad diagnos av återkomst av bröstcancer som kan ha påverkat prognos och val av behandling.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd cancerdiagnos (RÖ 2024/3761)

Region Östergötland

En patient söker under hösten för tilltagande smärtor i bröstryggen. Undersökningar visar en skleroserande förändring i en bröstryggkota. Utvidgad utredning initieras inte, vilket innebär att en cancerdiagnos och behandling av densamma fördröjs med ca 6 månader. En intern utredning är genomförd.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/5030)

Region Östergötland

Patient som remitteras från Jourcentralen till akutmottagningen på grund av urinstämma. På akutmottagningen sätts en kateter och remiss skickas till patientens vårdcentral för att ta bort katetern efter några veckor. I remisstexten skrivs att man även önskar att vårdcentralen tar ställning till om orsaken till stoppet i urinflödet behöve…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/2692)

Region Östergötland

Barn som remitterats från BVC på grund av skelning i april 2022, där det efter fördröjningar konstateras en medfödd gråstarr i februari 2024. Fördröjningen i diagnos samt åtgärd har sannolikt bidragit till en försämrad syn på det drabbade ögat.

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde kirurgi

Örebro

Patient som har sökt sjukvården vid fyra tillfällen. Patienten har blivit antibiotikabehandlad för tarmfickor. Behandling får inte önskat effekt men man har inte drivit utredningen vidare och missar en cancer.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling av malign sjukdom (RÖ 2023/14307)

Region Östergötland

Patient remitterad till specialiserad vård för skyndsam utredning inom så kallad standardiserat vårdförlopp. Den kliniska bilden och provresultat vid undersökning uppfattas inte som avvikande och man avstår därför från att genomföra alla inplanerade utredningsmoment. Vid senare radiologisk uppföljning konstateras progress av malign sjukd…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling (RÖ 2024/3868)

Region Östergötland

Medelålders patient som kontaktar sin vårdcentral på grund av smärta i bäckenregionen ned mot svanskotan. Då det även finns symtom från ändtarmen i form av trängningar till avföring samt blod så undersöks patienten av läkare som konstaterar en ytlig sprickbildning i ändtarmsöppningen. Det går inte att genomföra ytterligare undersökning a…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos av malign sjukdom (RÖ 2024/2252)

Region Östergötland

Patient har tidigare tagit bort en hudförändring som bedömdes vara en icke aggressiv, låggradig tumör. Vävnaden skickades vid det tillfället inte för mikroskopisk undersökning. Vid komplicerad läkning har misstanke om elakartad tumör väckts med fördröjning som ledde till försenad diagnos och behandling av malign sjukdom.

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos (RÖ 2024/4290)

Region Östergötland

Patient boende i annat län som kontaktar 1177 nattetid där sjuksköterska från Region Östergötland hanterar ärendet. Patienten har besvär med sin andning, kan inte ligga ned utan måste sitta framåtböjd. Framkommer att patienten nyligen gjort en undersökning av sitt hjärta och att en av hjärtats klaffar inte sluter tätt. Får rådet att kont…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjning av diagnos och behandling av cancersjukdom (RÖ 2024/1364)

Region Östergötland

Patient skulle följas upp efter tidigare genomförd operation. Uppföljningen sker inte enligt planering. Återkoppling till patienten samt journaldokumentation om fortsatt handläggning saknas. I samband med utredning av annan åkomma uppmärksammas tumör. Fördröjning av diagnos och behandling kräver mer omfattande kirurgisk och onkologisk be…

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling av malign sjukdom (RÖ 2024/14309)

Region Östergötland

Patient har utretts för besvär relaterade till matsmältning med bland annat radiologiska undersökningar. I samband med diagnostisk utredning uppmärksammas att tumören avbildades vid tidigare genomförd skiktröntgen men inte noterades. Diagnostik och behandling av cancer sjukdom var därmed fördröjd.

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

En försenad diagnos anmäls enligt lex Maria

Region Gotland

En händelse har inträffat där en kvinna drabbades av en lungcancer där diagnosen sattes sent i sjukdomsförloppet. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Allvarlig Felaktig diagnos

Diagnostisk felbedömning (RÖ 2024/1897)

Region Östergötland

Händelsen rör en person som erhållit en shunt mellan hjärnans hålrum och bukhålan någon månad tidigare. Personen söker på vårdcentral för en knöl vid operationssåret på buken. Efter samråd med kollega och med specialistläkare misstänks en blodansamling som man beslutar att försöka tömma. Efter snittet lagts tömmer det sig ryggmärgsvätska…

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2023/9570)

Region Östergötland

Patient som sökt återkommande under cirka 10 års tid på grund av urinvägsbesvär där man till sist uppdagar en njursvikt och bakomliggande njursjukdom som leder till transplantationsbehov. Grundsjukdomen hade kunnat misstänkas vid tidigare vårdkontakter.

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos av blodpropp i armen (RÖ 2023/14308)

Region Östergötland

Patienten drabbats av stroke och efter primär bedömning på hemsjukhuset fördes till regionsjukhus för ställningstagande till neurointervention. Vid återkomst till hemortssjukhus uppdagas att patienten i samband med insjuknande i stroke fick även ischemisk skada i vänster arm som förblev odiagnostiserad i det akuta förloppet både på hemor…