I februari 2024 inkom en kvinna i 90-årsåldern med demenssjukdom till Skånes universitetssjukhus varvid hon fick två perifera venkatetrar (PVK). Vid hemgång till särskilt boende missade vårdpersonal att avlägsna den ena PVK:n. Detta upptäcktes vid återkomsten till boendet och PVK:n avlägsnades utan men för patienten.
Våren 2018 fick en man i 70-årsåldern strålbehandling på grund av prostatacancer, på Skånes universitetssjukhus i Lund. Efter strålbehandlingen remitterades mannen tillbaka till urologogin för fortsatt uppföljning. Remissen kom dock inte fram vilket upptäcktes först fem år senare. Efterföljande kontroller visade att mannen under tiden in…
Mamma boende i annan region kontaktar 1177 där tjänstgörande sjuksköterska är anställd inom Region Östergötland. Mamman är orolig för sin tonårige son som sista veckorna blivit allt mer trött och har gått ned i vikt. Sonen har ingen aptit, kräks och är i princip sängliggande. Sjuksköterskan hanterar ärendet utifrån beslutsstöd under rubr…
En patient med tidigare genomgången bröstcancer drabbas av återkomst av sjukdomen i tidigare operationsärr. Diagnosen fördröjs med månader på grund av felhändelser inom flera olika vårdverksamheter i regionen. För patienten har detta inneburit försenad diagnos av återkomst av bröstcancer som kan ha påverkat prognos och val av behandling.
En patient söker under hösten för tilltagande smärtor i bröstryggen. Undersökningar visar en skleroserande förändring i en bröstryggkota. Utvidgad utredning initieras inte, vilket innebär att en cancerdiagnos och behandling av densamma fördröjs med ca 6 månader. En intern utredning är genomförd.
Patient som remitteras från Jourcentralen till akutmottagningen på grund av urinstämma. På akutmottagningen sätts en kateter och remiss skickas till patientens vårdcentral för att ta bort katetern efter några veckor. I remisstexten skrivs att man även önskar att vårdcentralen tar ställning till om orsaken till stoppet i urinflödet behöve…
Barn som remitterats från BVC på grund av skelning i april 2022, där det efter fördröjningar konstateras en medfödd gråstarr i februari 2024. Fördröjningen i diagnos samt åtgärd har sannolikt bidragit till en försämrad syn på det drabbade ögat.
Patient som har sökt sjukvården vid fyra tillfällen. Patienten har blivit antibiotikabehandlad för tarmfickor. Behandling får inte önskat effekt men man har inte drivit utredningen vidare och missar en cancer.
Patient remitterad till specialiserad vård för skyndsam utredning inom så kallad standardiserat vårdförlopp. Den kliniska bilden och provresultat vid undersökning uppfattas inte som avvikande och man avstår därför från att genomföra alla inplanerade utredningsmoment. Vid senare radiologisk uppföljning konstateras progress av malign sjukd…
Medelålders patient som kontaktar sin vårdcentral på grund av smärta i bäckenregionen ned mot svanskotan. Då det även finns symtom från ändtarmen i form av trängningar till avföring samt blod så undersöks patienten av läkare som konstaterar en ytlig sprickbildning i ändtarmsöppningen. Det går inte att genomföra ytterligare undersökning a…
Patient har tidigare tagit bort en hudförändring som bedömdes vara en icke aggressiv, låggradig tumör. Vävnaden skickades vid det tillfället inte för mikroskopisk undersökning. Vid komplicerad läkning har misstanke om elakartad tumör väckts med fördröjning som ledde till försenad diagnos och behandling av malign sjukdom.
Patient boende i annat län som kontaktar 1177 nattetid där sjuksköterska från Region Östergötland hanterar ärendet. Patienten har besvär med sin andning, kan inte ligga ned utan måste sitta framåtböjd. Framkommer att patienten nyligen gjort en undersökning av sitt hjärta och att en av hjärtats klaffar inte sluter tätt. Får rådet att kont…
Lång väntetid till bedömning inom specialiserad öppenvårdsverksamhet ledde till försening av fortsatt utredning. Konsekvens för patienten var fördröjning av diagnostik och behandling av malign sjukdom.
Patient skulle följas upp efter tidigare genomförd operation. Uppföljningen sker inte enligt planering. Återkoppling till patienten samt journaldokumentation om fortsatt handläggning saknas. I samband med utredning av annan åkomma uppmärksammas tumör. Fördröjning av diagnos och behandling kräver mer omfattande kirurgisk och onkologisk be…
Patient har utretts för besvär relaterade till matsmältning med bland annat radiologiska undersökningar. I samband med diagnostisk utredning uppmärksammas att tumören avbildades vid tidigare genomförd skiktröntgen men inte noterades. Diagnostik och behandling av cancer sjukdom var därmed fördröjd.
En händelse har inträffat där en kvinna drabbades av en lungcancer där diagnosen sattes sent i sjukdomsförloppet. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Händelsen rör en person som erhållit en shunt mellan hjärnans hålrum och bukhålan någon månad tidigare. Personen söker på vårdcentral för en knöl vid operationssåret på buken. Efter samråd med kollega och med specialistläkare misstänks en blodansamling som man beslutar att försöka tömma. Efter snittet lagts tömmer det sig ryggmärgsvätska…
Patient som sökt återkommande under cirka 10 års tid på grund av urinvägsbesvär där man till sist uppdagar en njursvikt och bakomliggande njursjukdom som leder till transplantationsbehov. Grundsjukdomen hade kunnat misstänkas vid tidigare vårdkontakter.
Patienten drabbats av stroke och efter primär bedömning på hemsjukhuset fördes till regionsjukhus för ställningstagande till neurointervention. Vid återkomst till hemortssjukhus uppdagas att patienten i samband med insjuknande i stroke fick även ischemisk skada i vänster arm som förblev odiagnostiserad i det akuta förloppet både på hemor…