Patient remitterad till specialiserad vård för skyndsam utredning inom så kallad standardiserat vårdförlopp. Den kliniska bilden och provresultat vid undersökning uppfattas inte som avvikande och man avstår därför från att genomföra alla inplanerade utredningsmoment. Vid senare radiologisk uppföljning konstateras progress av malign sjukd…
När en kvinna skulle föda tvillingar på Skånes universitetssjukhus i Lund var inte en läkare med när det första barnet föddes, inte heller var två barnmorskor närvarande under hela förlossningen. Dessutom var dokumentationen från förlossningen bristfällig.
Efter att en kvinna i 60-årsåldern amputerat ett underben på grund av dålig blodcirkulation i benet, grav perifer kärlsjuka, läks såret dåligt och det tas beslut om att göra en kompletterande operation två veckor senare. Stygnen ska enligt rutin tas tre veckor efter operation, men togs bort redan efter nio dagar. På grund av dålig läknin…
Medelålders patient som kontaktar sin vårdcentral på grund av smärta i bäckenregionen ned mot svanskotan. Då det även finns symtom från ändtarmen i form av trängningar till avföring samt blod så undersöks patienten av läkare som konstaterar en ytlig sprickbildning i ändtarmsöppningen. Det går inte att genomföra ytterligare undersökning a…
Under förlossningsarbete ges Methergin (livmodersammandragande läkemedel) istället för Bricanyl (livmoderavslappnande läkemdel) av misstag. Misstaget korrigeras, barnet förlöses med kejsarsnitt.
Patient boende i annat län som kontaktar 1177 nattetid där sjuksköterska från Region Östergötland hanterar ärendet. Patienten har besvär med sin andning, kan inte ligga ned utan måste sitta framåtböjd. Framkommer att patienten nyligen gjort en undersökning av sitt hjärta och att en av hjärtats klaffar inte sluter tätt. Får rådet att kont…
Patient har tidigare tagit bort en hudförändring som bedömdes vara en icke aggressiv, låggradig tumör. Vävnaden skickades vid det tillfället inte för mikroskopisk undersökning. Vid komplicerad läkning har misstanke om elakartad tumör väckts med fördröjning som ledde till försenad diagnos och behandling av malign sjukdom.
Patient fick skada av ändtarmens slutmuskel i samband med akut operation på grund av blödning. Reoperation har inte kunnat återställa muskelfunktion. Patienten fick bestående men i form av ofrivilligt läckage.
Händelsen rör en situation där ordinarie patientlarm slutade fungera på en vårdavdelning. Reservrutin initieras genom mobilt kallelsesystem. Systemet har dock otillräcklig räckvidd och fungerar suboptimalt. Under denna period påträffas en patient livlös på avdelningen. Medarbetare försöker påkalla kollegors uppmärksamhet via det mobila k…
Patient som i samband med psykos skadat andra och sig själv.
## Internutredning
Internutredningen visar på brister i dokumentation, avsaknad av vårdplan, krisplan samt ställningstagande och åtgärder i samband med att patienten dragit sig undan från vården och slutat ta sina mediciner.
## Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har gran…
I februari 2024 var kvinna i 90-årsåldern inlagd för behandling på Skånes universitetssjukhuset i Malmö och det togs flera blodprover. Vid ett tillfälle glömdes stasbandet kvar, bandet används för att klämma ihop runt arm eller ben för att kärlen ska fyllas med mer blod. Två timmar senare upptäcktes misstaget och bandet togs bort. Kvinna…
Patient med buksmärtor vårdas på slutenvårdsavdelning. Försämras succesivt i allmäntillståndet. Fördröjd handläggning leder till behov av intensivvård och längre inneliggande vård. Patienten återhämtar sig utan bestående men.
Lång väntetid till bedömning inom specialiserad öppenvårdsverksamhet ledde till försening av fortsatt utredning. Konsekvens för patienten var fördröjning av diagnostik och behandling av malign sjukdom.
En man i 80-års åldern sökte sin vårdcentral i sydvästra Skåne med symtom som borde inneburit välgrundad misstanke om utredning enligt standardiserat vårdförlopp för tjocktarmscancer.
I mars 2023 sökte en kvinna i 80-årsåldern akut vård Skånes universitetssjukhus i Malmö. Det misstänktes att kvinnan hade tarmvred som gav henne buksmärta och påverkade blodsalterna. Hon remitterades akut för en röntgenundersökning av tarmen men undersökningen fördröjdes flera timmar.
Patient skulle följas upp efter tidigare genomförd operation. Uppföljningen sker inte enligt planering. Återkoppling till patienten samt journaldokumentation om fortsatt handläggning saknas. I samband med utredning av annan åkomma uppmärksammas tumör. Fördröjning av diagnos och behandling kräver mer omfattande kirurgisk och onkologisk be…
Patient genomgick en ryggoperation av cystor belägna i ryggmärgens nedersta region. Vid radiologisk kontroll på grund av återfall av symtom noteras att operation inte var utförd på den nivå som planerades och angavs i journaldokumentation. Patient är i behov av ytterligare ryggkirurgiskt ingrepp.
Lång väntan på planerad operation hos patient med spridd cancersjukdom som orsakat en tillväxt av tumören. Förutsättningarna för kirurgisk handläggning försämrades. Fördröjningen har ökat risk för sämre behandlingsresultat och prognos.
Patient med behov av akut vård medicineras med kombination av läkemedel i doser som leder till allvarliga biverkningar som kräver medikamentell behandling. Patient återhämtar sig utan men.
Patient som vårdas inneliggande på grund av försämring i sin grundsjukdom som kräver kirurgisk handläggning. Under vårdtiden utvecklar patienten ett djupt trycksår med behov av längre vårdtid, ökad risk för infektion relaterad till betydande samsjuklighet, onödigt lidande och försämrad livskvalité.