Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

545 träffar

Resultat

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling av malign sjukdom (RÖ 2023/14307)

Region Östergötland

Patient remitterad till specialiserad vård för skyndsam utredning inom så kallad standardiserat vårdförlopp. Den kliniska bilden och provresultat vid undersökning uppfattas inte som avvikande och man avstår därför från att genomföra alla inplanerade utredningsmoment. Vid senare radiologisk uppföljning konstateras progress av malign sjukd…

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Rutiner följdes inte när tvillingar föddes

Region Skåne

När en kvinna skulle föda tvillingar på Skånes universitetssjukhus i Lund var inte en läkare med när det första barnet föddes, inte heller var två barnmorskor närvarande under hela förlossningen. Dessutom var dokumentationen från förlossningen bristfällig.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Stygn togs för tidigt efter benamputation

Region Skåne

Efter att en kvinna i 60-årsåldern amputerat ett underben på grund av dålig blodcirkulation i benet, grav perifer kärlsjuka, läks såret dåligt och det tas beslut om att göra en kompletterande operation två veckor senare. Stygnen ska enligt rutin tas tre veckor efter operation, men togs bort redan efter nio dagar. På grund av dålig läknin…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling (RÖ 2024/3868)

Region Östergötland

Medelålders patient som kontaktar sin vårdcentral på grund av smärta i bäckenregionen ned mot svanskotan. Då det även finns symtom från ändtarmen i form av trängningar till avföring samt blod så undersöks patienten av läkare som konstaterar en ytlig sprickbildning i ändtarmsöppningen. Det går inte att genomföra ytterligare undersökning a…

Allvarlig Läkemedelsfel

Förväxling av läkemedel (RÖ 2024/4556)

Region Östergötland

Under förlossningsarbete ges Methergin (livmodersammandragande läkemedel) istället för Bricanyl (livmoderavslappnande läkemdel) av misstag. Misstaget korrigeras, barnet förlöses med kejsarsnitt.

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos (RÖ 2024/4290)

Region Östergötland

Patient boende i annat län som kontaktar 1177 nattetid där sjuksköterska från Region Östergötland hanterar ärendet. Patienten har besvär med sin andning, kan inte ligga ned utan måste sitta framåtböjd. Framkommer att patienten nyligen gjort en undersökning av sitt hjärta och att en av hjärtats klaffar inte sluter tätt. Får rådet att kont…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos av malign sjukdom (RÖ 2024/2252)

Region Östergötland

Patient har tidigare tagit bort en hudförändring som bedömdes vara en icke aggressiv, låggradig tumör. Vävnaden skickades vid det tillfället inte för mikroskopisk undersökning. Vid komplicerad läkning har misstanke om elakartad tumör väckts med fördröjning som ledde till försenad diagnos och behandling av malign sjukdom.

Allvarlig Brister i övervakning

Dålig funktionalitet patientlarm (RÖ 2023/14306)

Region Östergötland

Händelsen rör en situation där ordinarie patientlarm slutade fungera på en vårdavdelning. Reservrutin initieras genom mobilt kallelsesystem. Systemet har dock otillräcklig räckvidd och fungerar suboptimalt. Under denna period påträffas en patient livlös på avdelningen. Medarbetare försöker påkalla kollegors uppmärksamhet via det mobila k…

Allvarlig Psykiatri och tvångsvård

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Patient som i samband med psykos skadat andra och sig själv. ## Internutredning Internutredningen visar på brister i dokumentation, avsaknad av vårdplan, krisplan samt ställningstagande och åtgärder i samband med att patienten dragit sig undan från vården och slutat ta sina mediciner. ## Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har gran…

Allvarlig Övrigt

Stasband glömdes kvar på äldre kvinna

Region Skåne

I februari 2024 var kvinna i 90-årsåldern inlagd för behandling på Skånes universitetssjukhuset i Malmö och det togs flera blodprover. Vid ett tillfälle glömdes stasbandet kvar, bandet används för att klämma ihop runt arm eller ben för att kärlen ska fyllas med mer blod. Två timmar senare upptäcktes misstaget och bandet togs bort. Kvinna…

Allvarlig Vårdrelaterad infektion

Fördröjd diagnos och behandling av sepsis (RÖ 2024/594)

Region Östergötland

Patient med buksmärtor vårdas på slutenvårdsavdelning. Försämras succesivt i allmäntillståndet. Fördröjd handläggning leder till behov av intensivvård och längre inneliggande vård. Patienten återhämtar sig utan bestående men.

Allvarlig Fördröjd behandling

Utredning av tjocktarmscancer fördröjdes

Region Skåne

En man i 80-års åldern sökte sin vårdcentral i sydvästra Skåne med symtom som borde inneburit välgrundad misstanke om utredning enligt standardiserat vårdförlopp för tjocktarmscancer.

Allvarlig Fördröjd behandling

Patient fick hjärtstopp när röntgenundersökning dröjde

Region Skåne

I mars 2023 sökte en kvinna i 80-årsåldern akut vård Skånes universitetssjukhus i Malmö. Det misstänktes att kvinnan hade tarmvred som gav henne buksmärta och påverkade blodsalterna. Hon remitterades akut för en röntgenundersökning av tarmen men undersökningen fördröjdes flera timmar.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjning av diagnos och behandling av cancersjukdom (RÖ 2024/1364)

Region Östergötland

Patient skulle följas upp efter tidigare genomförd operation. Uppföljningen sker inte enligt planering. Återkoppling till patienten samt journaldokumentation om fortsatt handläggning saknas. I samband med utredning av annan åkomma uppmärksammas tumör. Fördröjning av diagnos och behandling kräver mer omfattande kirurgisk och onkologisk be…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Behov av reoperation (RÖ 2024/4087)

Region Östergötland

Patient genomgick en ryggoperation av cystor belägna i ryggmärgens nedersta region. Vid radiologisk kontroll på grund av återfall av symtom noteras att operation inte var utförd på den nivå som planerades och angavs i journaldokumentation. Patient är i behov av ytterligare ryggkirurgiskt ingrepp.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Fördröjd operation hos patient med cancersjukdom (RÖ 2024/1366)

Region Östergötland

Lång väntan på planerad operation hos patient med spridd cancersjukdom som orsakat en tillväxt av tumören. Förutsättningarna för kirurgisk handläggning försämrades. Fördröjningen har ökat risk för sämre behandlingsresultat och prognos.

Allvarlig Trycksår och sårvård

Utveckling av trycksår under inneliggande vård (RÖ 2024/1559)

Region Östergötland

Patient som vårdas inneliggande på grund av försämring i sin grundsjukdom som kräver kirurgisk handläggning. Under vårdtiden utvecklar patienten ett djupt trycksår med behov av längre vårdtid, ökad risk för infektion relaterad till betydande samsjuklighet, onödigt lidande och försämrad livskvalité.