Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

545 träffar

Resultat

Allvarlig Psykiatri och tvångsvård

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Inneliggande patient som varit fastspänd och tvångsmedicinerats vid flera tillfällen på bristande läkarbedömning.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd cancerdiagnos (RÖ 2024/3761)

Region Östergötland

En patient söker under hösten för tilltagande smärtor i bröstryggen. Undersökningar visar en skleroserande förändring i en bröstryggkota. Utvidgad utredning initieras inte, vilket innebär att en cancerdiagnos och behandling av densamma fördröjs med ca 6 månader. En intern utredning är genomförd.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Perifer venkateter glömdes kvar

Region Skåne

I maj 2024 inkom en man i 80-årsåldern till Skånes universitetssjukhus i Lund efter ett fall. Efter att röntgen inte visat någon fraktur skrevs mannen ut. I samband med utskrivning missades det att ta bort den perifera venkatetern (PVK) som mannen fick när han kom till sjukhuset.

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Fördröjd diagnosticering av utomkvedshavandeskap (RÖ 2024/5285)

Region Östergötland

En patient med tidigare utomkvedshavandeskap söker pga lågt sittande buksmärtor under tidig graviditet. Symptomen bedöms vara orsakade av ett pågående missfall och patienten rekommenderas ett nytt graviditetstest om 2-3 veckor. De närmaste dagarna kontaktar patienten sjukvården vid två tillfällen pga fortsatt blödning. Drygt en vecka eft…

Allvarlig Fördröjd behandling

Försenad uppföljning leder till akut försämring av sjukdomen (RÖ 2024-5012)

Region Östergötland

Patient med diagnosticerad sällsynt sjukdom planerades för uppföljning. Återbesök blev kraftigt försenat. Patient har under väntetid drabbats av akut försämring som krävde inneliggande vård och flera kirurgiska ingrepp. Lång väntetid samt bristande information om tillståndet och förväntat förlopp har lett till onödigt lidande och ökat vå…

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjning av behandling vid malign sjukdom (RÖ 2024-4799)

Region Östergötland

Patient med konstaterad malign sjukdom remitterades för åtgärd till specialistklinik. Bristande remisshantering och kommunikation mellan vårdgivarens olika verksamheter ledde till att behandling blev försenad med drygt ett år. Fördröjning har utifrån tillgängliga kliniska undersökningar inte påverkat behandlingsstrategi men försämrat pat…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Fördröjd kirurgisk behandling av höftfyseolys (RÖ 2024-4031)

Region Östergötland

Barn med smärta i höft och lår har utretts radiologisk med misstanke om glidning i lårbenets tillväxtzon. Röntgenundersökning har förefallit normalt. Försämring trots rehabilitering föranledde kontroll av röntgenundersökning några månader senare nu med grava förändringar i höftled som kommer, trots flera operationer, påverka höftledens f…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Urinkateter sattes in fel

Region Skåne

I november 2023 lades en multisjuk man i 70-årsåldern in på Skånes universitetssjukhus i Lund för att starta en cancerbehandling. Det gjordes en kontroll av urinblåsan, efter att han kissat, som visar kvarvarande urin. Han fick en urinkateter (KAD) som sattes fel i urinröret och orsakade blödning. Detta upptäcktes efter någon timme och u…

Allvarlig Fallolycka

Fallskada (RÖ 2024/5593)

Region Östergötland

En patient som vårdas inneliggande efter en bilolycka faller på vårdavdelningen. Fallet leder till att patientens tidigare uppkomna skada förvärras med en förlängd vårdtid som följd.

Allvarlig Teknik och utrustning

Dödsfall efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen

Region Jämtland Härjedalen

På grund av platsbrist flyttas en patient från intensivvårdsavdelningen (IVA) till en vårdavdelning där hon senare avlider. Förflyttningen sker akut då nytillkomna patienter med större behov av intensivvård prioriteras. Patienten är skör, har ett stort vårdbehov och behöver extra tillsyn varför hon placeras i ett behandlingsrum med extra…

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Perifer venkateter orsakade blodpropp hos gravid kvinna

Region Skåne

En gravid kvinna var inlagd på Skånes universitetssjukhus i Malmö med havandeskapsförgiftning. Det sattes en perifer venkateter (PVK) för att, med hjälp av den tunna plastslangen, ge kvinnan intravenösa läkemedel som sätter i gång förlossningen.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/5030)

Region Östergötland

Patient som remitteras från Jourcentralen till akutmottagningen på grund av urinstämma. På akutmottagningen sätts en kateter och remiss skickas till patientens vårdcentral för att ta bort katetern efter några veckor. I remisstexten skrivs att man även önskar att vårdcentralen tar ställning till om orsaken till stoppet i urinflödet behöve…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/2692)

Region Östergötland

Barn som remitterats från BVC på grund av skelning i april 2022, där det efter fördröjningar konstateras en medfödd gråstarr i februari 2024. Fördröjningen i diagnos samt åtgärd har sannolikt bidragit till en försämrad syn på det drabbade ögat.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Förlorad njurfunktion i väntan på operation (RÖ 2024/4796)

Region Östergötland

Patientens njurfunktion är klart försämrad vid kontroll i mars 2022. Fördröjning i administrativ hantering av svaret från undersökningen och i kontakten med patienten leder till att beslut om operation fattas först i december 2022 och patienten väntar ytterligare 11 månader för planerat ingrepp som genomförs november 2023. Kontroll av nj…

Allvarlig Trycksår och sårvård

Ryggmärgsskadad patient fick trycksår av stödstrumpor

Region Skåne

En ryggmärgsskadad kvinna i 50-årsåldern som i februari 2024 var inlagd på Skånes universitetssjukhus i Malmö fick trycksår på ena foten av sina stödstrumpor. Verksamhetens rutin är att ryggmärgsskadade patienter under dagtid ska bära stödstrumpor som en del av behandlingen, men in det här fallet glömdes strumporna kvar över natten och o…

Allvarlig Läkemedelsfel

Patient fick för snabb infusion av näringslösning

Region Skåne

En kvinna i 60-årsåldern som opererats för cancer i bukspottkörteln vid Skånes universitetssjukhus i Lund, fick vid ett tillfälle under vårdtiden näringslösning (total parenteral nutrition TPN) i för hög infusionshasighet. Den mängd som skulle getts intravenöst under 24 timmar, gavs i stället under 12 timmar.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Perifer venkateter togs inte bort innan hemgång

Region Skåne

Efter att en man i 80-årsåldern vårdats på Skånes universitetssjukhus i Lund missade personalen att ta bort den perifera venkatetern (PVK) innan han blev utskriven. Hemsjukvården uppmärksammade PVK:n och tog bort den. Mannen fick inga men av det inträffade.