Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

545 träffar

Resultat

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjd handläggning av malign sjukdom (RÖ 2024/11388)

Region Östergötland

Patient med känd kronisk sjukdom söker i omgångar vård på grund av försämrade symtom. Med hänvisning till tidigare bedömningar och planerade uppföljningar prioriteras patienten inte till akut besök för ny bedömning. Vid kontakt med vården togs inte hänsyn till nytillkomna besvär och symtom som patient framförde. Senare utredning bekräfta…

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjd hantering av ovarialtorsion (RÖ 2024/10704)

Region Östergötland

Barn som tidigare opererats på grund av ovarialtorsion, som endast har en äggstock kvar söker på grund av återkommande buksmärta på sjukhus A där man inte lyckas fastställa någon klar orsak. Patienten återgår till hemmet men återkommer inom ett dygn till sjukhus B, där man relativt snabbt kan fastställa att den kvarvarande äggstocken är …

Allvarlig Fördröjd behandling

Försenad uppföljning (RÖ 2024/3449)

Region Östergötland

Patient med glaukom som följs via ögonmottagningen sedan 2017, efter besök 2021-12-09 dröjer nästa besök ända till mars 2024 då patientens syn på ena ögat i princip är helt förlorad.

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjd uppföljning (RÖ 2023/11756)

Region Östergötland

Patient med glaukom i vänster öga, där uppföljning, efter besök i juni 2023, planeras efter 4 månader, men uppföljningen försenas i ett år och kommer till stånd efter att optiker uppmätt förhöjt tryck i ögat. Synen är då gravt nedsatt på det drabbade ögat.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Perifer venkateter glömdes kvar

Region Skåne

I oktober 2024 vårdas en man 80-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter en operation. När mannen skrivs ut glöms den perifera venkatetern (PVK) kvar. Den upptäcks och avlägsnas senare av hemsjukvården. Mannen fick inga bestående men av det inträffade.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Patient säkrades inte på operationsbordet

Region Skåne

I maj 2024 opereras en kvinna i 70-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Kvinnan placeras i bukläge inför operationen och benen spänns fast med remmar.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Perifer venkateter glömdes kvar

Region Skåne

I samband med att en flicka i övre tonåren sökte akut vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö fick hon en perifer venkateter (PVK) för att underlätta provtagning. Denna glömdes kvar när flickan skrevs ut och upptäcktes vid ett uppföljande besök dagen efter då den togs bort. Flickan har inte fått några med av det inträffade.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd cancerdiagnos

Region Jämtland Härjedalen

En patient söker sin hälsocentral på grund av buk- och underlivssmärtor. Patienten utreds inom flera instanser i sjukvården (primärvård och sekundärvård) under tiden från februari 2022 till december 2023 då en spridd cancersjukdom diagnosticeras. Utredningsförloppet bedöms ha fördröjts bland annat av en omotiverad lång väntan på en dator…

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos av malign sjukdom (RÖ 2024-8200)

Region Östergötland

Patienten har haft flertal kontakter med hälso- och sjukvården under ett och ett halvår. Uppgifter om symtom har inte uppmärksammats och adekvat utredning inte startat inom rimlig tid. Bristande och otydlig kommunikation mellan olika sjukvårdsverksamheter var en bidragande anledning till försenad handläggning och sen upptäckt av patiente…

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos leder till bestående men (RÖ 2024/8670)

Region Östergötland

Patienten sökte sjukvården med smärtor som bedömdes vara relaterade till rörelseapparaten. Succesivt försämring av symtom föranledde behov av slutenvård. Klinisk och radiologisk utredning har initialt inte kunnat fastställa diagnos. Ytterligare progress av patientens symtom krävde en snabb handläggning. Sent beslut om fortsatt radiologis…

Allvarlig Felaktig diagnos

Försämrad syn på grund av brister i uppföljning (RÖ 2024/11277)

Region Östergötland

Patient med diabetes som utvecklar diabetesretinopati, som inte följs upp och behandlas adekvat av rätt subspecialitet. Av detta följer att sjukdomen underbehandlas vilket leder till en kraftigt försämrad syn för patienten.

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Väsentligt ökat vårdbehov efter två reoperationer (RÖ 2024/9952)

Region Östergötland

Patient med behov av akut kirurgisk åtgärd på grund av fortskridande symtom. Första operation ger inte önskad effekt och patient behöver reopereras samma dag. Vid operationavslut uppmärksammas att medicinskt material som använts vid ingreppet behöver bytas ut på grund av felaktigt handhavande. Denna korrigerande kirurgi förlängde operati…

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjd diagnos av malign sjukdom (RÖ 2024/9771)

Region Östergötland

Patient remitterad till specialiserad vård för fortsatt utredning av avvikande provresultat. Bedömningen är att utredning behöver genomföras inom en månad. Patient får inte tid för undersökning förrän 8,5 månader efter den rekommenderade tiden. Provresultat från undersökningen visar malign sjukdom. Behandling var därmed försenad med dryg…

Allvarlig Fördröjd behandling

Försenad diagnos av malign sjukdom (RÖ 2024/10222)

Region Östergötland

Patient remitterad från primärvården till specialiserad vård pga viktnedgång, avvikande provresultat och fynd av misstänkt förändring vid klinisk undersökning. Symtombild borde föranleda start av snabb utredning, dvs. inom 2 veckor inom ramen för så kallad standardiserat vårdförlopp för utredning av cancer. Prioritet vid bedömningen var …

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjning av malign diagnos (RÖ 2024/5988)

Region Östergötland

Patient remitterad till specialiserad vård för vidare utredning av misstänkt tumör. Den kliniska och endoskopiska bilden talar vid undersökningstillfället för benign förändring. Röntgenologisk utredning förefaller negativt avseende tumörförändringar. Patient avstår från föreslagen kirurgisk åtgärd men söker ånyo 4 månader senare med förs…

Allvarlig Tandvård

Pojke fick permanent tand utdragen av misstag

Region Skåne

I juni 2024 kommer en pojke i yngre tonåren till Skånes universitetssjukhus i Lund för att dra ut en tand. Anhöriga får frågan om pojken tappat någon mjölktand spontant och får ett nekande svar. Operatören drar då ut en tand i tron att det var en mjölktand, men som efter röntgen och undersökning visade sig vara en permanent tand.

Allvarlig Fallolycka

Falltrauma (RÖ 2024/9151)

Region Östergötland

Anmälan gäller en patient som vårdas på sjukhus efter att ha ådragit sig en höftfraktur i samband med en fallhändelse. I det postoperativa förloppet under slutenvård faller patienten ånyo och ådrar sig en ny höftfraktur.

Allvarlig Fallolycka

Fall på vårdavdelning (RÖ 2024/6800)

Region Östergötland

Anmälan gäller en patient som inkommer med nytillkomna neurologiska symptom i form av talpåverkan och förvirring. Patienten läggs in för observation efter att ha genomgått skiktröntgenundersökningar utan tecken till nytillkommen stroke eller kärlocklusion. En förhöjd fallrisk bekräftas och fallriskförebyggande insatser sätts in. Vid förs…